Layanan Pengaduan

Permohonan/ Pengaduan Bantuan Hukum

Formulir ini bersifat rahasia. Sebelum Anda mengirim, baca Kembali isian formulir tersebut dikarenakan kejelasan dan kebenaran informasi yang disampaikan dapat sangat berperan sebagai informasi awal untuk membantu penyelesaian permasalahan yang Anda sampaikan.

Page 1 of 4

INFORMASI UMUM

Waktu Pengaduan

Lokasi Pengaduan*

IDENTITAS

Nama Pemohon

Nama Lengkap*

Nama Panggilan*

Alamat/Domisili saat ini

Informasi Kontak

Telepon*

Email*

Informasi Tambahan

Gender*

Jika Memilih Lainnya, Sebutkan

Status Perkawinan*

Pekerjaan Utama Saat ini*

Sebutkan Pekerjaan*

Tempat/Tanggal Lahir*

Usia

Kewarganegaraan*

Pendidikan Terakhir*

Status Pendidikan Terakhir*

Tamat

Belum Tamat

Asal Negara*

Kartu Identitias Diri*

Nomor Kartu Identitas*

Unggah Kartu Identitas Diri*

*) jenis unggahan adalah pdf, jpg, jpeg, png dan ukuran maksimal 3 MB

Relasi

Hubungan Pemohon dengan Korban atau Kasus yang Diadukan

Pemohon mengadukan kasus dengan relasi terhadap korban atau kasus sebagai apa?*

Sebutkan*

Jika sebagai pendamping korban, jelaskan apa yang telah dilakukan terhadap kasus dan korban*

Informasi Kasus

Deskripsi Kasus dan Perkembangannya

Ceritakan secara singkat, kronologi/kasus atau posisi masalah hukum yang anda mohonkan *

Apakah masalah /kasus tersebut pernah anda bawa/adukan kepada pihak lain?*

Pernah

Tidak Pernah

Jika pernah, mohon sebutkan sampai pada tahapan/proses apa? dan mohon jelaskan sejauhmana hasilnya?*

Dokumen pendukung terkait kasus yang diadukan*

lampirkan dokumen terkait kasus seperti surat perintah penangkapan, penahanan, dakwaan, dan lainnya, maksimal 3 dokumen

Informasi Tambahan

Apakah sebelumnya pernah didampingi oleh Aksi Keadilan Indonesia?*

Belum Pernah

Pernah

Jika belum, darimanakah Anda pertama kali mengetahui Aksi Keadilan Indonesia*

Bisa memilih lebih dari satu

Adakah yang menganjurkan Anda untuk menyampaikan pengaduan ke AKSI?*

Jika Ada, sebutkan*

Ketik disini karakter yang muncul*

Ini akan membantu kami mencegah spam. Terima Kasih.

Saya menyampaikan permohonan pengaduan ini dengan sungguh dan benar sesuai dengan fakta yang terjadi

This field should be left blank

Layanan Pengaduan

Permohonan/ Pengaduan Bantuan Hukum

INFORMASI UMUM

IDENTITAS

Nama Pemohon

Alamat/Domisili saat ini

Informasi Kontak

Informasi Tambahan

Relasi

Hubungan Pemohon dengan Korban atau Kasus yang Diadukan

Informasi Kasus

Deskripsi Kasus dan Perkembangannya

Informasi Tambahan

Act Plus Podcast

AKSI KEADILAN INDONESIA,

UNTUKMU KOMUNITASKU